¿Cómo sé que tengo síndrome del piramidal y no una ciática?

Ezequiel Bellido Verdú / Foto: Runner's World -
¿Cómo sé que tengo síndrome del piramidal y no una ciática?
¿Ciática o síndrome del piramidal?

Traumatólogo, deportista y maratoniano, completando las 6 Majors –maratones más importantes del mundo-, primer traumatólogo español premiado por la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), Presidente de la Asociación Española de Cirugía Ecoguiada y médico en Avanfi, quien mejor que el Dr. Manuel Villanueva para acercarnos al síndrome del piramidal, un trastorno que se suele enmascarar por una típica ciática que no es tal:

“El síndrome del piramidal o del piriforme es un trastorno neuromuscular que se produce cuando el músculo piriforme comprime el nervio ciático por hipertrofia o contractura constituyendo un conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por alteraciones sensitivas, motoras y tróficas en el área de inervación del nervio ciático. El cuadro suele confundirse con la conocida ciática, tan frecuente entre la población.  Sin ir más lejos el síndrome del piramidal es el responsable del más de la mitad de casos de lumbociática crónica no discal”.

Cabe recordar que el músculo piramidal es aquel que tenemos en la parte posterior de cada hemipelvis y está inervado por una rama del nervio ciático mayor. En este sentido, este importante nervio suele pasar por debajo del músculo piramidal, por lo que su contracción o espasmo comprime al nervio y el cuadro clínico debuta con una serie de síntomas que pueden confundirse con la ciática.  La función del piramidal no es otra que de rotación externa de la cadera cuando esta articulación se encuentra por debajo de 90º de flexión. Cuando esta se encuentra por encima de 90º, su función será de rotador interna y abductor de cadera. Cuando estamos de pie, el piramidal es un gran estabilizador de la cadera, favoreciendo su extensión así como también de la articulación sacroilíaca.

El Síndrome del Piramidal estaría dentro del llamado Síndrome del glúteo profundo, e incluiría patologías de la cadera, pinzamientos isquiofemorales o lesiones del psoas. Aunque de baja prevalencia, las mujeres suelen sufrir más que los hombres este tipo de dolencia, la franja de edad más común estaría comprendida entre los 40-50 años.

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¿Qué suele provocar esta dolencia?

La causa más frecuente son los traumatismos de repetición, el sobreuso, espasmos musculares o inflamación de tejidos blandos que provoquen compresión del nervio. Las causas de microtraumatismos incluyen sentarse en superficies duras -se conoce como neuritis del monedero o billetera, si se lleva en el bolsillo posterior)- la práctica del running, carrera por montaña, tenis o ciclismo, así como profesiones como las de los conductores profesionales.

A nivel funcional lo que ocurre es que la cadena muscular posterior se acorta, implicando alteraciones biomecánicas de la pelvis y zona lumbar que provocarían irritación del nervio ciático. Se ha postulado que en las mujeres está más extendido debido a que una mayor proporción tienen los pies y rodillas en valgo –más lax@s- lo que prodece una alteración biomecánica de la pelvis hace que el músculo trabaje con más intensidad y este se contracture e hipertrofie ocasionando un pinzamiento del nervio ciático –ciática-.

Este mismo fenómeno suele ocurrir en el corredor de fondo. Al cabo de muchos kilómetros los músculos de las piernas se van debilitando y pierden capacidad de estabilizar. Se produce entonces una pérdida del puente del pie, las rodillas se van hacia dentro y junto a esto se produce una anteversión de la pelvis, favoreciendo el pinzamiento del nervio ciático por el músculo piramidal.

Síndrome Piramidal: dolor, dolor y dolor..

Si hay algo que caracteriza a este síndrome es el dolor. Este suele comenzar en el glúteo, también es típico el hormigueo, parestesias o entumecimiento en las nalgas. También puede extenderse a la cadera, parte posterior del muslo, pierna o pie. Como hemos dicho, este lo provoca la compresión del nervio ciático por parte del músculo piramidal. A veces quienes lo padecen no pueden estar sentados más de 20 minutos seguidos y tampoco cruzar una pierna por encima de la otra.

A diferencia de una ciática provocada, por ejemplo, por una hernia discal, el dolor del síndrome piramidal no es constante sino que se pone de manifiesto por ejemplo cuando corremos, conducimos, caminamos con larga zancada o subimos y bajamos escaleras. Otra característica es que la pierna afectada puede sentirse débil y el corredor suele decir que le fallan las fuerzas de la misma.

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¿Cómo se diagnóstica?

No existe una prueba diagnóstica definitiva para el síndrome piramidal por lo que el profesional se debería basar tanto en los síntomas que expresa el paciente, como en un examen físico del mismo.

Fundamental será la exploración de cadera, columna y piernas a la hora de ver si el dolor aumenta con el movimiento de estas articulaciones. En este sentido se pondrán en práctica varios test o comprobaciones a modo de signos, como por ejemplo:

-Elevación activa con la pierna recta -Stinchfield test-

-Flexión Aducción y Rotación Interna -FAIR test-.

-El signo de Pace: dolor con la abducción y rotación externa de la cadera estando el paciente sentado. Es positivo en la mitad de los pacientes con síndrome del piramidal.

-El signo de Beatty: consiste en realizar una elevación de la pierna flexionada con el paciente descansando en la pierna asintomática. La abducción causa dolor del glúteo en pacientes con síndrome piramidal, pero dolor de glúteo y de la pierna en pacientes con lesión discal lumbar.

-Maniobra de Freiberg: se desencadena dolor en la nalga con la rotación interna forzada de la cadera en extensión de la extremidad.     

Otras maniobras como la de Lasegue, Bragard o similares, intentan identificar la irritación de las raíces nerviosas en la columna.

A partir de las anteriores comprobaciones y de algunas más, se propone una escala diagnóstica con 12 puntos.  Si el paciente suma 8 puntos o más, se considera que la sensibilidad del test llegaría casi al 100% y por tanto su valor predictivo también.

Para complementar todo lo anterior, se pueden realizar pruebas por imagen que muchos conocemos: radiografías, ecografías, resonancias magnéticas y electromiografía, y que ayudarían a excluir otras afecciones que pueden causar síntomas similares a los del síndrome del piriforme.

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¿Cómo prevenir el síndrome del piramidal?

Debido a que este trastorno generalmente está causado por la práctica deportiva, movimientos que provocan traumatismos o estrés en este músculo, la prevención suele basarse en:

-Estirar y calentar lo suficiente antes de la actividad y aumentar la intensidad gradualmente.

-Mantener una buena higiene postural, al correr o caminar.

-Un estudio biomecánico en 3D pueden ayudar a corregir malas posturas o errores que provoquen sobrecargas.

-No forzar si se siente dolor. Descansar hasta que este desaparezca y si este persiste,  consulta a un especialista de medicina deportiva.

¿Cuál es el tratamiento?

El abordaje debe ser multidisciplinario, incluyendo la modificación de las actividades y la fisioterapia en sus diferentes formas tratando no solo la zona del piramidal sino todos los músculos que se van contracturando en cadena: lumbares, psoas, isquiotibiales, rotadores cortos etc..

El descanso y la aplicación local de frío y calor pueden ayudar a aliviar los síntomas. También se pueden indicar un programa de ejercicios y estiramientos para ayudar a reducir la compresión del nervio ciático. La terapia con manipulación osteopática se ha utilizado para ayudar a aliviar el dolor y aumentar el rango de movimiento.

En algunos casos se puede aplicar la electroterapia. La electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS) o estimulador de corriente interferencial (IFC) puede ayudar a bloquear el dolor y reducir el espasmo muscular relacionado con el síndrome del piriforme.

Toma nota de que los medicamentos antiinflamatorios o los relajantes musculares sólo tendrán un efecto sintomático en las fases más graves. 

Las infiltraciones ecoguiadas de anestésico y corticoide perineural han demostrado ser eficaces pero exigen a un buen profesional con un buen equipo de alta resolución.

Si fallan o dura poco el efecto de los anteriores tratamientos, se podría proceder con la infiltración de toxina botulínica en el músculo, el objetivo sería conseguir la relajación del mismo para que no presione al nervio ciático. El efecto de esta toxina dura varios meses, en los cuales se podría realizar un reacondicionamiento físico del atleta, y luego repetirse la infiltración se hace falta.

Fundamental evitar posturas o actividades que desencadenen molestias. Así, la modificación de las posturas molestas ha de ser parte de la modificación de las actividades deportivas, insistiendo en la necesidad de hacer fortalecimiento y entrenamientos cruzados –otras actividades complementarias a correr que no generen dolor-.

Por último mencionar a la cirugía, considera un último recurso en aquellos casos limitantes que no mejoran con los tratamientos descritos. Consistirá en la sección del músculo y la liberación del nervio. Puede ser abierta, mediante una pequeña incisión, por artroscopia o guiada por ecografía.

Mucha más información relacionada con la medicina deportiva en Avanfi.com .

 

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