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¿Debo operarme si tengo los meniscos rotos?

El Dr. Manuel Villanueva aporta luz a esta controvertida y delicada cuestión en la que se ven inmersos muchos runners.
¿Debo operarme si tengo los meniscos rotos?
¿Debo operarme si tengo los meniscos rotos?
23/03/2017 - Dr. Manuel Villanueva -editor: Ezequiel Bellido / Foto: Runner's World México

Esta es una de las preocupaciones a modo de pregunta que más escucha el Dr. Manuel Villanueva, director de Avanfi, uno de los traumatólogos españoles más y mejor reconocidos.

Y es que la importancia de la función de los meniscos en el corredor fundamental. Estos están situados entre el fémur y la tibia y su función es absorber impactos y mejorar la estabilidad de la rodilla, además aumentan la congruencia y reducen la fricción entre el fémur y la tibia. Los meniscos absorben impactos y distribuyen las fuerzas transmitidas: soportan alrededor del 40% de la carga que recibe la rodilla.

Es importante conocer que el tercio externo o periférico de los meniscos está vascularizado e inervado, por tanto presenta cierto potencial de cicatrización, pueden curarse y en algunos casos suturarse. El resto del menisco -2/3 internos- no tiene apenas vasos sanguíneos ni nervios, no tiene potencial de curación por lo que las roturas inestables de esta zona requieren la resección parcial del menisco, preservando tanto como sea posible para no alterar la estabilidad de la rodilla ni favorecer el desarrollo de artrosis.

Es el menisco interno el que más se lesiona con una proporción respecto al externo de casi 5 a 1. El menisco interno está anclado a la cápsula articular en toda su periferia, por lo que es menos móvil, lo cual podría hacerlo más propenso a la rotura.

¿Cómo se suele lesionar el menisco?

Las lesiones meniscales pueden ocurrir a cualquier edad, pero las causas son algo diferentes entre los distintos grupos de edad. La lesión del menisco aparece como resultado una combinación de fuerzas: compresión, tracción, flexo-extensión de la rodilla, junto con maniobras de rotación interna o externa forzadas, con la pierna apoyada en el suelo, a lo que se suma el peso corporal. 

Esta es una de las preocupaciones a modo de pregunta que más escucha el Dr. Manuel Villanueva, director de Avanfi, uno de los traumatólogos españoles más y mejor reconocidos.

Y es que la importancia de la función de los meniscos en el corredor fundamental. Estos están situados entre el fémur y la tibia y su función es absorber impactos y mejorar la estabilidad de la rodilla, además aumentan la congruencia y reducen la fricción entre el fémur y la tibia. Los meniscos absorben impactos y distribuyen las fuerzas transmitidas: soportan alrededor del 40% de la carga que recibe la rodilla.

Es importante conocer que el tercio externo o periférico de los meniscos está vascularizado e inervado, por tanto presenta cierto potencial de cicatrización, pueden curarse y en algunos casos suturarse. El resto del menisco -2/3 internos- no tiene apenas vasos sanguíneos ni nervios, no tiene potencial de curación por lo que las roturas inestables de esta zona requieren la resección parcial del menisco, preservando tanto como sea posible para no alterar la estabilidad de la rodilla ni favorecer el desarrollo de artrosis.

Es el menisco interno el que más se lesiona con una proporción respecto al externo de casi 5 a 1. El menisco interno está anclado a la cápsula articular en toda su periferia, por lo que es menos móvil, lo cual podría hacerlo más propenso a la rotura.

¿Cómo se suele lesionar el menisco?

Las lesiones meniscales pueden ocurrir a cualquier edad, pero las causas son algo diferentes entre los distintos grupos de edad. La lesión del menisco aparece como resultado una combinación de fuerzas: compresión, tracción, flexo-extensión de la rodilla, junto con maniobras de rotación interna o externa forzadas, con la pierna apoyada en el suelo, a lo que se suma el peso corporal. 


Hay dos formas principales de lesión: 

1/ Traumatismo agudo sobre un menisco sano. El traumatismo, casual o deportivo, ha de tener la intensidad suficiente para dañar el menisco sano. En los pacientes más jóvenes, el menisco es una estructura bastante resistente y elástica y su lesión suele estar relacionada con alguna práctica deportiva. Las roturas del menisco en pacientes menores de 30 años generalmente son el resultado de un traumatismo importante, generalmente con un mecanismo de torsión de la rodilla con apoyo fuerte asociado.

2/  Traumatismos de repetición sobre un menisco patológico afectado por una degeneración progresiva. Para producir la rotura puede ser suficiente con un apoyo forzado, un esfuerzo o un traumatismo leve. En las edades medias de la vida, el menisco se va degenerando, se va deshidratando, se vuelve más rígido, menos elástico, más frágil y, finalmente, menos resistente. Son las llamadas roturas degenerativas. En muchos casos, no se recuerda un traumatismo específico que haya roto el menisco.

Cuadro clínico con el dolor como protagonista

El dolor es el problema más frecuente que aparece con un menisco roto. Se puede localizar en el lado interno o externo, donde se sitúe el menisco lesionado, o puede ser más difuso y referirse a toda la rodilla o irradiarse hacia la pierna. Puede aparecer con las actividades deportivas o con determinadas maniobras, como ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras o al hacer giros, con el pie apoyado. El cuadro se puede acompañar de chasquidos, sensación de bloqueo tras posiciones fijas, sensación de fallo -generalmente el paciente no apoya con fuerza para no sentir dolor- o, si hay derrame sinovial, sensación de presión o hinchazón en la rodilla. En los casos en que el fragmento roto es muy grande e inestable se puede producir un bloqueo real -el bloqueo real es cuando un trozo de menisco en este caso, se interpone entre el fémur y la tibia, limitando su normal deslizamiento- y la rodilla no puede extenderse por completo.

Normalmente las roturas degenerativas o con traumatismos menores causan un cuadro de inflamación y dolor que suele estabilizarse en 6-8 semanas, recuperando el paciente una función normal. No olvidemos que se debe operar pacientes, no resonancias y que un porcentaje de la población asintomática similar a la década de vida correspondiente tiene roturas degenerativas de menisco en resonancias de control -es decir que a los 40 años un 40% de la población puede tener estas roturas sin saberlo, a los 50 años un 50% y así...-


¿Cómo tratar un menisco roto?

Las opciones de tratamiento para las roturas de menisco pueden ser quirúrgicas: la meniscectomía o resección meniscal parcial -quitar aquella parte que está rota e inestable- y la reparación meniscal; pero no siempre es necesario operar.

La elección de un tratamiento u otro depende de factores del paciente -edad, enfermedades asociadas, problemas asociados: artrosis, condropatía, mal eje de las piernas, artrosis, edema en el hueso o no-  y de las características de la rotura -localización, tipo de rotura: traumática o degenerativa, inestabilidad o no que cree pellizcamientos o bloqueos, si es muy sintomática o no, si crea derrame o fallos-.

La pregunta del millón: ¿Me debo operar?

El tratamiento y por tanto la intervención o no,  lo determinará, como siempre, la clínica del paciente, pero también la naturaleza de la lesión, traumática o degenerativa y la existencia o no de otras alteraciones: condromalacia, artrosis incipiente, edema óseo etc.

Si la rotura del menisco es aguda y traumática, como ocurre en un paciente joven, deportista, que tiene limitación, psedobloqueos o fallos o, simplemente, no puede recuperar su nivel de actividad, la indicación es la cirugía, mediante artroscopia de rodilla. Si la rodilla está bloqueada y no se puede desbloquear, está indicada la cirugía urgente.

La reparación o suturameniscal está indicada en pacientes con roturas agudas o subagudas, reducibles y periféricas, próximas al reborde capsular, que es la zona que tiene vascularización y, por tanto, capacidad para cicatrizar. Los resultados son buenos a corto plazo. El programa postoperatorio es más lento y exigente, pues se puede tener que limitar el movimiento y el apoyo de la rodilla durante 4-6 semanas.

En pacientes más jóvenes, entre 20-40 años, con roturas traumáticas, inestables, en zonas avasculares del menisco la meniscectomía parcial suele ser el tratamiento de elección y aporta mejores resultados que los tratamientos conservadores.


La evidencia científica y clínica defiende que la mayoría de las roturas degenerativas sin problemas mecánicos relevantes -bloqueos, fallos, pellizcamientos- pueden ser tratadas sin merma en las capacidades del paciente, corredor o atleta, de forma conservadora. Tras una rotura de menisco degenerativa suele haber un periodo de tiempo de 6-8 semanas en que la rodilla está más sensible, con leve inflamación y dolor. Esta fase aguda pasa y la mayoría de los pacientes recuperan, poco a poco, su nivel de actividad previa. Es frecuente aconsejar a los pacientes que eviten ponerse en cuclillas o subir y bajar escaleras o las posiciones forzadas durante unos meses pero esto no tendrá trascendencia a la larga. Se puede acortar este periodo de estabilización -6-12 semanas- mediante la infiltración de anestésico, corticoides, ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas, orthokine u otra terapia similar, que ya no son exclusivas de corredores o atletas de élite.

Muchas veces, hay algo de desgaste del cartílago asociado a estas lesiones degenerativas o signos de artrosis incipientes o edema del hueso subcondral -de debajo del cartílago- se puede complementar estos tratamientos con dosis máximas de protectores de cartílago, que se pueden mantener durante meses o años, o magnetoterapia.

Este suele ser el escenario de muchos corredores en edades medias de la vida -40-65 años-, corredores aficionados, maratonianos, triatletas de larga distancia, etc- . Sin embargo, los estudios siguen indicando que, en la práctica clínica, se realiza un exceso de cirugías que, en parte, se va corrigiendo con la introducción y generalización de protocolos de tratamiento supervisados por las sociedades científicas como la Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc.

Sin embargo, los estudios randomizados y los metaanálisis no dejan lugar a dudas, la mayoría de estos pacientes no se van a beneficiar de la cirugía y hay una sobreindicación de cirugías en estos pacientes por diferentes motivos, inercias en la práctica clínica, presión de los pacientes, presión de los médicos, desinformación, etc.

Una minoría de los pacientes tendrán una rotura degenerativa sintomática que les limitará su actividad deportiva: con pinzamientos, dolor y fallos. En esta minoría puede estar indicada la artroscopia para resecar el fragmento de menisco dañado, es decir lo que se conoce como meniscectomía parcial. En la exploración clínica el cirujano debe comprobar que las maniobras de pinzamiento meniscal son positivas y que el dolor no viene del reborde óseo y del cartílago, en cuyo caso la artroscopia no le va a mejorar, puede que incluso le empeore. Algunos estudios cuantifican el valor de estos test diagnósticos para establecer la indicación de cirugía o no, siendo clarificadores en un 70% de los casos, véase SwissSurg.

Entre los pacientes mayores de 50 años, una edad estupenda para muchos corredores de fondo, algunos estudios indican que la artroscopia sólo mejora los síntomas a un 20% de los pacientes frente a un 90% de los casos de rotura traumática, según  ClinDiagn Res.

Por lo tanto, y a estas edades, lo mejor que se podría hacer en primera instancia, es tirar de la pericia médica y el análisis de los test clínicos o de la RMN –Resonancia Magnética-, que permitirán identificar a aquella minoría de pacientes que sí se van a beneficiar de la artroscopia.


También la literatura desmiente que operar estas roturas de menisco vaya a detener o frenar la evolución de la artrosis, otro mantra que hace que muchos pacientes, ante la duda, opten por la cirugía, insuficientemente informados por sus cirujanos, véase Open Orthop J.

Serían otros factores, como: mujeres, sobrepeso, menisco extruído, signos de artrosis ya evolucionada, los que determinarían la evolución clínica y la progresión de la artrosis en unos años, no la rotura del menisco.

Sin embargo estudios recientes prospectivos randomizados, según  BMC MusculoskeletDisord cuestionan incluso que los pacientes de edades medias con roturas traumáticas experimenten mejorías superiores con la artroscopia que aquellos con roturas degenerativas, por lo que el médico ha de ser muy exhaustivo en la información y el pronóstico antes de realizar una cirugía, según dice The BMJ, una de las revistas médicas de mayor prestigio e influencia.

Más publicaciones del Dr. Manuel Villanueva en Runner's World España:

¡Adiós a la cirugía para la fascitis plantar en runners!

Toda la verdad sobre los estiramientos en el runner

¿Cómo conseguir unas rodillas de acero?

 


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